ЭТАПЫ ПРОВЕДЕНИЯ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА
НА ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ

       Основная цель скрининга на врожденный гипотиреоз - как можно раньше выявить всех новорожденных детей с повышенным уровнем ТТГ в крови. Отобранная группа детей с аномально высоким ТТГ требует в дальнейшем углубленного обследования, с целью правильной диагностики заболевания.
      Обследование и дальнейшее наблюдение детей осуществляется в II этапа (I этапродильный дом, II этапдетская поликлиника).
      Начинается обследование с родильного дома.

1 ЭТАП - РОДИЛЬНЫЙ ДОМ

      У всех новорожденных на 4-5 день жизни (у недоношенных детей на 7-14 день жизни) берется кровь (чаще из пятки) и в виде капель (6-8 капель) наносится на специальную пористую, фильтровальную бумагу.
      Все полученные и высушенные образцы крови отсылаются в специализированную лабораторию, где проводится определение ТТГ.
      Концентрация ТТГ зависит от метода определения.
     Пороговый уровень ТТГ подвержен колебаниям и устанавливается отдельно для каждой лаборатории в зависимости от выбранного метода определения.
     Например, для иммунодиагностической системы "Дельфия" (DELFIA: dissociation enhanced lanthanide fluorescence immunoassay) фирма производитель рекомендует следующие нормативы уровней ТТГ. см.
таблица № 4.
     В зависимости от полученных анализов результаты ТТГ (определенные в крови, взятой на 4-5 день жизни) следует трактовать следующим образом:
                                      Уровень ТТГ до 20 мкЕд/мл — это вариант нормы.
     Все образцы с концентрацией ТТГ выше 20 мкЕд/мл (пороговый уровень) должны быть проверены повторно, концентрация ТТГ выше 50 мкЕд/мл позволяет заподозрить гипотиреоз, а уровни ТТГ выше 100 мкЕд/мл с высокой степенью вероятности указывают на наличие заболевания.
     Повторное определение концентрации ТТГ (в случаях его первоначальной концентрации более 20 мкЕд/мл) проводится по нижеприведенной схеме.

Концентрация ТТГ: 20 - 50 мкЕд/мл

         globul3a.gif (65 bytes) Проводится повторное определение уровня ТТГ из того же образца крови (присланной из роддома) в дубликате с 6 стандартами. При повторном выявлении аналогично высокого уровня ТТГ проводится уведомление поликлиники по месту жительства ребенка о необходимости взятия крови из вены для определения концентрации ТТГ и Т4 в сыворотке крови.
      globul3a.gif (65 bytes) При получении уровней ТТГ (в сыворотке) свыше 10-20 мкЕд/мл (в зависимости от возраста), а уровней общего Т4 ниже 120,0 нмоль/л показано немедленное назначение заместительной терапии тиреоидными препаратами.
         globul3a.gif (65 bytes) При получении уровней ТТГ свыше 20 мкЕд/мл (20-50 мкЕд/мл), и уровней общего Т4 выше 120 нмоль/л проводится дальнейшее наблюдение за ребенком, лечение не назначается.. Повторные осмотры с определением уровней ТТГ, Т4 проводятся через неделю, месяц если уровень ТТГ нарастает назначается заместительная терапия.

Концентрация ТТГ 50 - 100 мкЕд/мл

        Если концентрация ТТГ превышает 50 мкЕд/мл (50,0- 100,0 мкЕд/мл), то с большой долей вероятности можно заподозрить врожденный гипотиреоз.
       globul3a.gif (65 bytes) В этих случаях проводится повторное определение уровней ТТГ, Т4 в первоначальных образцах крови и в сыворотке крови (взятой у ребенка в поликлинике по месту жительства, по вышеуказанной схеме).
      globul3a.gif (65 bytes) Сразу же после взятия крови из вены, не дожидаясь результата, ребенку назначается заместительная терапия L-Тироксином с повторным осмотром врача через 7-10 дней. Если взятые до назначения лечения результаты ТТГ и Т4 оказываются в пределах нормы лечение следует прекратить, если ТТГ превышает нормальные показатели лечение следует продолжать, под регулярным наблюдением педиатра-эндокринолога. В случаях если концентрация ТТГ превышает 100 мкЕд/мл, вероятность врожденного гипотиреоза очень велика, и следует, не дожидаясь результатов повторных анализов сразу же начинать лечение.

Концентрация ТТГ : более 100 мкЕд/мл

globul3a.gif (65 bytes) Срочно проводится уведомление поликлиники по месту жительства ребенка.
globul3a.gif (65 bytes) Сразу же после взятия крови из вены, не дожидаясь, результата назначается заместительная терапия L-Тироксином.
globul3a.gif (65 bytes) Результаты подвергаются перепроверке как и в предыдущем случае, то есть если взятые до назначения лечения результаты ТТГ и Т4 оказываются в пределах нормы лечение следует прекратить, если ТТГ превышает нормальные показатели лечение следует продолжать, под регулярным наблюдением педиатра-эндокринолога.

II ЭТАП - ДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА
(ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ УЧАСТОК)

             На этом этапе проводится динамическое диспансерное наблюдение за детьми с врожденным гипотиреозом, выявленным по результатам неонатального скрининга, проводятся контрольные исследования концентрации гормонов (ТТГ, ТЗ, Т4) в сыворотке крови в следующие сроки:
           globul3a.gif (65 bytes) Контрольные заборы крови проводятся через 2 недели и 1,5 месяца после начала заместительной терапии. Дозировка L-Тироксина подбирается индивидуально, с учетом клинических и лабораторных данных.
           У детей первого года жизни необходимо преимущественно ориентироваться на уровень Т4, так как у детей с врожденным гипотиреозом (особенно в первые месяцы жизни) возможно нарушение регуляции секреции ТТГ по принципу обратной связи. Оценка только уровня ТТГ может привести к назначению излишне больших доз L-Тироксина. В случаях относительно высоких уровней ТТГ и нормальных уровнях общего Т4 (130.0-150,0 нмоль/л) или свободного Т4 (25.0-28.0 нмоль/л) доза L-Тироксина может считаться адекватной.
           globul3a.gif (65 bytes) Дальнейшие контрольные определения концентрации уровней ТТГ, ТЗ, Т4 следует проводить на первом году жизни каждые 3 мес. ( в 3, 6, 9 и 12 месяцев жизни).

Затем в возрасте 1 года проводится уточнение диагноза.
Эта процедура проводится следующим образом (Virtanen M, 1988).

        Ребенку в возрасте 1 года на 2 недели L-Тироксин заменяют трийодтиронином в эквивалентной дозе с учетом того, что трийодтиронин примерно в 5 раз активнее L-Тироксина. Затем, по истечении двух недель лечения трийодтиронином все лечение отменяют на 1 неделю и на "чистом фоне" проводят забор крови для определения уровней ТТГ u T4.
При получении нормальных показателей ТТГ, ТЗ u Т4 лечение не возобновляется, а контрольные осмотры с определением уровня гормонов в сыворотке крови проводятся через 2 недели, 1 и 6 месяцев после прекращения лечения L-Тироксином.

         При подтверждении диагноза "Врожденный гипотиреоз" - лечение L-Тироксином продолжают с постоянным контролем за адекватностью получаемой ребенком дозой препарата.
           globul3a.gif (65 bytes) Контрольные клинические осмотры с забором крови для определения уровней ТТГ, ТЗ и Т4 проводятся каждые 6 месяцев в возрасте 18 месяцев, в 2 года, 2.5 и 3 года. Кроме того, в возрасте б месяцев, в 2 и 3 года проводится рентгенография кистей для определения степени дифференцировки скелета.
        По показаниям (за рубежом всем детям с врожденным гипотиреозом), проводят УЗИ щитовидной железы или радиоизотопное сканирование (с пертехнетатом технеция). Многочисленные зарубежные данные свидетельствуют о том, что в 22-42% случаев врожденный гипотиреоз обусловлен агенезией щитовидной железы, в 35-42% случаев эктопией щитовидной железы, в 24-36% случаев причиной является дисгормоногенез.
        В диагностических целях высокоинформативным методом является определение тиреоглобулина в сыворотке крови, как маркера наличия ткани щитовидной железы.
       При отсутствии визуализации щитовидной железы при проведении радиоизотопного сканирования — диагноз "врожденного гипотиреоза" не вызывает сомнений. Этот метод (в отличие от ультразвуковой эхографии) позволяет выявить дистопически расположенную ткань щитовидной железы. Установлено, что рудиментарная ткань щитовидной железы при ее дистопии способна достаточно длительно продуцировать тиреоидные гормоны, ее функциональная активность значительно снижается после десятилетнего возраста.
      В литературе описаны различные варианты дистопии щитовидной железы в корне языка или по ходу тиреоглоссального протока, при этом может наблюдаться различная степень тяжести ВГ от легких до очень тяжелых случаев заболевания.

Критерии адекватности лечения врожденного гипотиреоза
на первом году жизни.

globul3a.gif (65 bytes) Уровень Т4 (нормализуется через 1-2 недели после начала лечения)
globul3a.gif (65 bytes)  Уровень ТТГ (нормализуется через 3-4 недели после начала лечения)
globul3a.gif (65 bytes)  Нормальная прибавка роста и массы тела
globul3a.gif (65 bytes)  Отсутствие запоров
globul3a.gif (65 bytes)  Нормальное психическое развитие

Критерии адекватности лечения
врожденного гипотиреоза после года.

globul3a.gif (65 bytes) Нормальный уровень ТТГ
globul3a.gif (65 bytes)  Нормальный уровень Т4
globul3a.gif (65 bytes)  Нормальная динамика роста
globul3a.gif (65 bytes)  Показатели дифференцировки скелета
globul3a.gif (65 bytes)  Отсутствие запоров
globul3a.gif (65 bytes)  Частота пульса
globul3a.gif (65 bytes)  Нормальное психическое развитие

    Возврат в оглавление.