ТРАНЗИТОРНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ

         ТРАНЗИТОРНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ НОВОРОЖДЕННЫХ (ТГ) - это состояние временной (преходящей) гипотироксинемии, сопровождающееся повышением уровня ТТГ в крови. Это состояние значительно увеличивает группу риска новорожденных, которая требует в дальнейшем (на поликлиническом этапе) пристального наблюдения, подтверждения или снятия диагноза.
       Этиология. Транзиторный гипотиреоз новорожденных встречается гораздо чаще, чем его официально диагностируют. Транзиторное повышение уровня ТТГ в большинстве случаев связано с функциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы у ряда новорожденных в постнатальном периоде. Существует несколько групп риска новорожденных, у которых с наибольшей частотой встречается это состояние
(таблица 5).
       Прежде всего, это недоношенные дети, с гестационным возрастом менее 36 недель. Во-вторых, это новорожденные от матерей с заболеваниями щитовидной железы, которые во время беременности получали тиреостатические препараты. В последние годы все более активно обсуждается вопрос о возможности трансплацентарной передачи антител, блокирующих рецептор к ТТГ от матерей с такими заболеваниями, как диффузный токсический зоб, хронический аутоиммунный тиреоидит и развитие вследствие этого у ребенка транзиторного гипотиреоза.
      Не следует забывать о возможности развития транзиторного гипотиреоза у детей с внутриутробной (и постнатальной) гипотрофией, у детей с внутриутробными вирусно-бактериальными инфекциями.
    
Диагностика. На этапе первичного скрининга практически невозможно отдифференцировать врожденный и Транзиторный гипотиреоз, хотя необходимо иметь ввиду, что транзиторный гипотиреоз сопровождается относительно менее высокими уровнями ТТГ (20 ~ 50,0 мкЕд/мл), чем врожденный (уровень ТТГ в большинстве случаев больше 50,0 мкЕд/мл).
     На рисунке 5 представлена стратегия поведения при выявлении высоких уровней ТТГ (низких уровней свободного Т4) при скрининге новорожденных на врожденный гипотиреоз.
     Разграничение этих состояний необходимо проводить на II этапе скрининга, т.е. в поликлинических условиях, при повторном определении уровня ТТГ и св.Т4 в сыворотке крови ребенка.
    
Лечение. Транзиторная гипотироксинемия в большинстве случаев проходит самостоятельно, при исчезновении причины ее вызвавшей. В отдельных случаях показано назначение тиреоидных препаратов коротким курсом (обычно 3-4 недели) в возрастных дозировках (для недоношенных L-Тироксин 8-10 мкг/кг/сутки).

ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОГО ГИПОТИРЕОЗА

        Сразу же после установления диагноза, а также в сомнительных случаях должна быть начата заместительная терапия тиреоидными препаратами. Лечение в большинстве стран начинают не позднее первого месяца жизни, в среднем на второй неделе (например, в Германии на 8-9 день, в Великобритании на 11-15 день). Наиболее часто назначаемым препаратом для лечения врожденного гипотиреоза является L-Тироксин.
       Препарат L-Тироксин фирмы Берлин Хеми, выпускается в различных дозировках - 25 мкг, 50 мкг и 100 мкг в одной таблетке. Таким образом, для проведения индивидуального лечения в арсенале врача имеются таблетки с различным содержанием левотироксина натрия. На наличие различных дозировок препаратов обязательно следует обращать внимание родителей и указывать назначенную дозу левотироксина в мкг, а не только в частях таблетки.
      Действующим веществом L-Тироксина является левотироксин натрия. Левотироксин совершенно идентичен естественному гормону человека тироксину, что является главным его преимуществом перед другими синтетическими препаратами. Кроме того, после приема Лтироксина в крови создается «депо" этого препарата, которое расходуется по мере необходимости путем дейодирования тироксина и превращения его в трийодтиронин. Таким образом, удается избежать высоких, пиковых уровней трийодтиронина в крови.
       Всю суточную дозу необходимо давать утром за 30 минут до завтрака, желательно в неразжеванном виде с небольшим количеством жидкости.
       Начальная дозировка L-Тироксина составляет 12,5- 25- 50 мкг/сут или 8-10-12 мкг/кг/сут. Можно рассчитывать дозировку тироидных гормонов исходя из площади поверхности тела. Новорожденным рекомендуется назначать L-Тироксин в дозе 150-200 мкг/м2 поверхности тела, а детям старше года 100-150 мкг/м2.
      Ориентировочные дозы L-Тироксина, рекомендуемые назначать детям для лечения врожденного гипотиреоза, указаны в
таблице № 6. В случаях тяжелых форм гипотиреоза лечение следует начинать с минимальных доз, не более 25 мкг/сут., увеличивая дозу каждые 7-10 дней, доводя ее до оптимальной.
      В качестве контроля за адекватностью дозы ориентируются на состояние ребенка (отсутствие симптомов гипо- и гипертиреоза), уровни свТ4, ТТГ в сыворотке крови.
     Принимая во внимание клинические симптомы, самым надежным показателем адекватности получаемого ребенком лечения при гипотиреозе ( у детей старше года) служит нормальный уровень ТТГ в сыворотке крови.
     Следует учитывать, что уровень Т4 нормализуется обычно через 12 недели, уровень ТТГ через 34 недели после начала заместительной терапии.

     При длительном лечении показателями адекватности применяемой дозы L-Тироксина служат: данные динамики роста, общее развитие ребенка, показатели дифференцировки скелета.
      В комплекс лечебных мероприятии, особенно при врожденном гипотиреозе следует включать симптоматическую терапию (антианемическая, антирахитическая, витаугинотерапия), ЛФК, массаж, психофармокологические препараты для коррекции умственной отсталости.
      Не вызывает сомнения факт, что чем раньше начата заместительная терапия, тем благоприятнее прогноз. В редких случаях желаемого эффекта достичь не удается, даже при достаточно рано начатом лечении. В связи с этим в настоящее время ведутся разработки с целью пренатальной диагностики ВГ (определение уровня ТТГ в амниотической жидкости, уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери).
      На
фото 3   представлена фотография мальчика 3,5 лет с врожденным гипотиреозом без лечения. Обращает на себя внимание грубая задержка умственного и физического развития (рост 82 см). Повсеместное внедрение скрининга на ВГ позволяет осуществить своевременную диагностику и лечение заболевания.

ОШИБКИ И ОПТИМИЗАЦИЯ СКРИНИНГА
НА ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ

     Скрининг предполагает массовое обследование новорожденных. В связи с большим количеством исследуемого материала возможен ряд ошибок на различных этапах обследования (таблица 7).
     globul3a.gif (65 bytes) Во-первых, очень важны сроки забора крови. Кровь должна быть взята на 4-5день после рождения (не раньше!), путем чрезкожной пункции (чаше из пятки, реже из пальца, мочки уха). В связи с тем, что в настоящее время практикуется достаточно ранняя выписка новорожденных из роддома, возможен вариант более раннего взятия крови(на 1-2 день жизни ребенка). Это недопустимо! В случаях взятия крови на 1-2 день жизни ребенка возможны "ложно положительные" варианты ответов, так как в норме в первые дни жизни уровень ТТГ достаточно высок (более 20 МкЕд/мл).
     globul3a.gif (65 bytes) У недоношенных детей забор крови следует проводить не раньше 7 дня с момента рождения (оптимально на 7-14 день жизни), так как у этих детей достаточно высок процент транзиторного гипотиреоза в первые дни жизни.
     globul3a.gif (65 bytes) Второй группой ошибок, которые могут привести к неправильной трактовке результатов, являются "человеческие" ошибки. Это в первую очередь технические ошибки — неправильный забор крови, ошибки при измерении результатов.
     globul3a.gif (65 bytes) Третья группа ошибок связана с просчетами в информировании, игнорировании полученных данных. Возможны ошибки на этапе сообщения из лаборатории в поликлинику, нельзя исключить игнорирование результатов в поликлинике, либо в дальнейшем родителями.
В большинстве стран для скрининга на врожденный гипотиреоз применяют опредетение уровня ТТГ в сухом пятне крови, в некоторых странах определение уровня Т4. В
таблице 8 отражены возможные ложноотрицатепьные и ложноположительные результаты при проведении скрининга на врожденный гипотиреоз используя различные скрининг-методы.
      В заключение, следует заметить, что возможны варианты гипотиреоза, с более поздним подъемом уровня ТТГ, уже после взятия крови по скрининг-программе. Кроме того, нельзя забывать о редких вариантах врожденного гипотиреоза при которых уровень ТТГ в крови нормальный (вторичный гипотиреоз, гипотиреоз связанный с резистентностью тканей к тиреоидным гормонам).
       Учет всех этих факторов, исключение возможных ошибок позволит максимально оптимизировать программу по выявлению новорожденных с врожденным гипотиреозом.

Возврат в оглавление.