3. ДИАГНОСТИКА ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

В диагностике ЙДЗ следует выделить два аспекта:

globul3a.gif (65 bytes) Оценку эпидемиологии (распространенности) ЙДЗ в стране в целом и ее отдельных регионах с целью 
     планирования профилактических и лечебных мероприятий и оценки их эффективности.
globul3a.gif (65 bytes) выявление клинических признаков ЙДЗ у конкретного пациента.

      В настоящее время для оценки тяжести йоддефицитных заболеваний и контроля программ по их ликвидации используют рекомендации, выработанные ВОЗ, ЮНИСЕФ и МС ЙДЗ, от ноября 1992 г. и их пересмотренную версию от сентября 1993 г.
      Согласно этим рекомендациям выделяют две группы параметров для определения исходного состояния йодного дефицита в обследуемом регионе и для контроля эффективности мероприятий по ликвидации его последствий. Они включают в себя клинические параметры (частота зоба в популяции по данным пальпаторного и ультразвукового исследования щитовидной железы, распространенность эндемического кретинизма) и биохимические (концентрация ТТГ и тиреоглобулина, содержание йода в моче).
      Следует отметить, что некоторые параметры, например, увеличение шитовидной железы (зоб) пригодны как для клинических целей, так и для эпидемиологических исследований. Другие индикаторы (концентрация йода в моче, уровень неонатального ТТГ) используются только для эпидемиологических целей.

Клинические параметры: распространенность зоба в популяции.

      Распространенность зоба в популяции можно оценивать как пальпаторным, так и ультразвуковым методом исследования щитовидной железы.
      Пальпация. Традиционным методом определения размеров щитовидной железы является пальпация. Существует несколько классификаций размеров щитовидной железы на основании пальпаторного исследования.
      В нашей стране наибольшее распространение получила классификация, предложенная О. В. Николаевым (1955 г.). За прошедшие десятилетия эта классификация сильно устарела. Помимо фактора уникальности (градации увеличения щитовидной железы не согласуются с международно признанной классификацией), данная классификация не дает понятия нормы. Если при I степени щитовидная железа уже увеличена, то нормой нужно считать 0 степень, т.е. непальпируемую железу, что явно противоречит истине. В свое время классификация О. В. Николаева сыграла большую роль в изучении распространенности зоба, так как позволила по единой методике провести обследование в очагах зобной эндемии. Однако, использование данной классификации привело к тому, что I и II степени увеличения щитовидной железы, которые сам О В. Николаев расценивал как компенсаторные, стали рассматривать как патологию, что привело к гипердиагностике эндемического зоба. Путаница в определении нормальных размеров щитовидной железы дала начало ненаучному клиническому термину "гиперплязия щитовидной железы" и последующему схоластическому спору о его сущности.
      Более того, ультразвуковые исследования щитовидной железы, выполненные в последние годы, показали, что если диаметр перешейка составляет меньше 10 мм (что типично для не увеличенной железы), то пальпация его практически невозможна. То, что принимают за перешеек на самом деле является долями щитовидной железы.
      За рубежом, начиная с 1962 года, используется иная классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ. Эта классификация дает четкое клиническое определение зоба:

Если размеры каждой из долей щитовидной железы
при пальпации меньше дистальной фаланги большого пальца
обследуемого пациента, то такие размеры железы расцениваются
как нормальные. Если при пальпации железа увеличена или видна на глаз,
то диагностируется зоб.

      В 1994 г. классификация зоба была вновь пересмотрена экспертами ВОЗ и еще более упрощена с целью сделать ее более доступной для неспециалистов.

Таблица 2. Современная классификация зоба (ВОЗ, 1994)

Степень 0 - зоба нет
Степень I - размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца,
                     зоб пальпируется, но не виден
Степень II - зоб пальпируется и виден на глаз.

      Приведенная классификация предназначена для оценки размеров щитовидной железы при проведении как эпидемиологических исследований (изучения распространенности ЙДЗ в популяции), так и клинических целей. Достоинством данной классификации является ее простота и доступность. Международный характер классификации также дает возможность сравнить данные о распространенности зоба в отдельных регионах нашей страны и за рубежом.
      Пальпация, как метод оценки размеров щитовидной железы не требует специального оборудования, с ее помощью за короткий период может быть выполнено большое число обследований, она не требует высокой квалификации исследователя.
      Вместе с тем, пальпация не является вполне надежным методом определения размеров щитовидной железы, особенно в начальных стадиях заболевания. Ошибка измерения при этом может достигать 40% и выше. На результаты пальпаторного исследования оказывают влияние возраст исследуемого (так например, чем меньше ребенок, тем труднее выполнить пальпацию и тем менее надежны ее результаты), строение шеи, толщина мышц и подкожно-жирового слоя, расположение щитовидной железы. Кроме того, сложность возникает при сопоставлении размеров пальпируемой щитовидной железы с фалангой пальца. Данные пальпации можно использовать как первоначальный сигнал о ЙДЗ в регионе, но с их помощью трудно оценить динамику размеров щитовидной железы не фоне проводимой йодной профилактики.
      Ультразвуковое исследование (У3И).  В настоящее время для диагностики зоба все более часто используется ультразвуковое исследование щитовидной железы, позволяющее с большей точностью определять ее размеры и рассчитать объем.
      Технология определения объема щитовидной железы методом УЗИ не представляет значительных трудностей. Сначала датчик ставится горизонтально на переднюю поверхность шеи в проекции щитовидной железы и визуально находят изображение железы с наибольшими размерами долей. После фиксации изображения определяют толщину и ширину каждой из долей. Затем датчик прибора ставится вертикально и определяется длина железы (расстояние между полюсами для каждой из долей). Расчет объема проводится по формуле расчета эллипсоида.

Формула для расчета объема щитовидной железы по данным УЗИ:
Объем каждой доли подсчитывается путем перемножения ширина (Ш),
длина (Д) и толщина (Т) с коэффициентом поправки на эллипсоидность (0.479).
Объем = [(ШП х ДП х ТП)] + [(ШЛ х ДЛ х ТЛ)] х 0,479

      Определение увеличения щитовидной железы методом УЗИ лишено субъективизма, типичного при пальпации разными врачами.
      Согласно международным нормативам при использовании УЗИ у взрослых лиц зоб диагностируется, если объем железы у женщин превышает 18 мл, у мужчин — 25 мл.
      Несмотря на то, что ультразвуковой метод исследования щитовидной железы используется более 25 лет, еще не сложилось общепринятого представления о том, что следует считать нормой в ультразвуковом изображении у детей разного возраста.
      В течение последних лет велась дискуссия о нормативах объема щитовидной железы у детей разного возраста. В силу того, что в России практически нет территорий свободных от йодного дефицита в настоящее время не представляется возможным разработать свои собственные нормы объема щитовидных желез и мы вынуждены в качестве нормативных использовать данные, полученные в районах с достаточным обеспечением йодом.
      Для уточнения нормальных показателей объема щитовидной железы в 1994-1996 годах было проведено исследование более 1500 детей в регионах Европы с адекватным обеспечением йодом. Результатом этих исследований стали нормативные показатели объема щитовидной железы, рекомендованные ВОЗ для проведения дальнейших эпидемиологических исследований и для клинических целей. В таблице 3 представлены верхние пределы нормальных значений объема щитовидной железы для детей разного возраста. Щитовидная железа считается увеличенной, если ее объем превосходит верхнюю границу для данной возрастной группы.
      Для клинической диагностики увеличения щитовидной железы совершенно нет необходимости проводить УЗИ при всяком подозрении на наличие зоба как у детей, так и у взрослых лиц. В большинстве случаев для оценки размеров щитовидной железы вполне достаточно пальпаторного исследования. Основным показанием для проведения УЗИ является наличие очаговых образований в щитовидной железе, т.е. при дифференциальной диагностике узлового и диффузного зоба, а также в тех случаях, когда пальпаторное определение размеров щитовидной железы не позволяет дать надежных результатов.
      Для эпидемиологических исследований (оценки распространенности эндемического зоба в популяции) может использоваться как пальпаторное, так и ультразвуковое определение частоты зоба. Предпочтение следует отдавать ультразвуковому методу определения объема щитовидной железы как более надежному.
      Для эпидемиологических исследований наиболее целесообразно использовать организованные контингенты населения, например школьников.
      При проведении эпидемиологических исследований, как правило, обследуются дети допубертатного возраста 8—10 лет, при необходимости (мало детей данного возраста в учреждении) в обследуемую группу могут быть включены дети в возрасте 7—12 лет. У детей младше 7 лет измерение долей щитовидной железы представляет определенные технические трудности. В старших возрастных группах увеличение объема щитовидной железы может быть обусловлено не столько дефицитом йода, сколько вступлением подростка в пубертатный период.
      Установлено, что средний объем щитовидной железы не отличается у представителей различных этнических групп при условии достаточного потребления йода и питания. У детей объем щитовидной железы в большей степени коррелирует с ростом, нежели с весом. У детей разного возраста средние размеры щитовидной железы отличаются весьма значительно. Для получения статистически достоверных и сопоставимых результатов, необходимо обследовать не менее 40 детей одинакового возраста. В пубертатном периоде размер выборки должен удваиваться (рекомендации ВОЗ).
      Для проведения эпидемиологических исследований существуют нормативы объема щитовидной железы, полученные при исследовании детей в йод-обеспеченных регионах Европы, с учетом пола и площади поверхности тела (таблица 4). Площадь поверхности тела (ППТ) рассчитывается по формуле:

ППТ = В 0.425 х Р 0.725 х 71.84 х 10-4,

где В - вес в кг и Р — рост в см.

     Наш собственный опыт позволяет рекомендовать именно эти нормативы для оценки распространенности эндемического зоба. Нормативы объема щитовидных желез, рассчитанные относительно роста и веса, позволяют учесть различия в физическом развитии детей, которые, помимо генетических факторов зависят от полноценности питания, социальных и экономических условий жизни, а также избежать переоценки частоты увеличения щитовидных желез.
      Не исключено, что дальнейшие исследования будут вносить коррективы в показатели объема щитовидной железы.

Кретинизм

      Различают два клинических типа кретинизма: неврологический и микседематозный. Неврологический тип кретинизма является более распространенным и встречается во всех регионах мира с тяжелым дефицитом йода. Микседематозный тип кретинизма характерен только для определенных регионов.
      Употребление терминов неврологический и микседематозный кретинизм не вполне точно, так как у всех больных и с микседематозным, и неврологическим кретинизмом, наблюдается сходный спектр неврологических расстройств: нарушение походки, пирамидные и экстрапирамидные симптомы, глухота и косоглазие. Все пациенты страдают выраженной умственной отсталостью.
      Больные с преимущественно неврологическим типом кретинизма не имеют ярко выраженных симптомов гипотиреоза. Однако, у них чаше встречаются лабораторные проявления ослабления функциональной активности щитовидной железы: увеличение базального уровня ТТГ и усиленная секреция ТТГ на стимуляцию тиролиберином. Больные с микседематозным кретинизмом имеют тяжелый гипотиреоз, сочетающийся с выраженным отставанием роста и полового развития. Нелеченный гипотиреоз в дальнейшем приводит к высокой смертности среди этих пациентов.
      Распространенность кретинизма — малочувствительный с точки зрения оценки эндемичности региона индикатор, так как диагностика легких форм производится только квалифицированными специалистами, а легко диагностируемые тяжелые формы не отражают распространенности кретинизма в целом. Распространенность кретинизма не обязательно отражает текущее состояние йодного дефицита, а указывает на длительность его воздействия в популяции.

Биохимические параметры:
экскреция йода с мочой.

      В связи с тем, что около 90% потребляемого с пищей йода экскретируется с мочой, концентрация йода в моче может служить показателем, адекватно отражающий его потребление. Тем самым устраняется необходимость проведения технически сложных и дорогостоящих определений концентрации йода в многочисленных продуктах питания, составляющих рацион современного человека. В месте с тем, концентрация йода у отдельного индивидуума меняется день ото дня и даже в течение суток и поэтому не может отражать обеспеченность конкретного человека йодом. Метод определения концентрации йода в моче пригоден только для эпидемиологических исследований. Для оценки обеспеченности популяции йодом желательно провести исследование концентрации йода в разовой порции мочи у нескольких десятков человек, минимальное количество проб при этом не должно быть менее 30 до профилактики и не менее 10 — на фоне ее проведения. Многочисленные исследования показали, что концентрация йода в разовой порции мочи хорошо коррелирует с уровнем йода в суточной моче. Поэтому для обследования собирают разовые порции мочи, а результаты выражают в мкг йода на литр мочи.
      Возможности определения этого индикатора широки, так как требуется небольшое (0.5—1 мл) количество мочи, которое легко собирается, транспортируется и храниться (моча собирается в одноразовые стаканчики, разливается по 1 мл в пробирки и замораживается). Повторное размораживание мочи не приводит к потере йода. Необходимым условием для достижения точности результатов определения йода в моче является исключение попадания йода, непосредственно или с парами, в обследуемые образцы мочи (нельзя проводить сбор мочи в медицинских кабинетах!).
      Полученные результаты содержания йода оцениваются статистическими методами. Так как величина экскреции йода с мочой имеет высокую амплитуду колебаний, для оценки средних величин экскреции йода следует использовать не величину средней арифметической, а медиану*
(
Медиана — средняя, относительно которой ряд распределения делится на две половины: в обе стороны от медианы располагается одинаковое число членов ряда (вариант) концентрации йода в моче.
      Если медиана экскреции йода с мочой превышает 100 мкг на литр, это означает, что в данной популяции дефицита йода нет.

Тиреотропный гормон и тиреоглобулин.

      Концентрация ТТГ является прекрасным индикатором для выявления неонатального гипотиреоза. В настоящее время во многих странах осуществляется неонатальный скрининг врожденного гипотиреоза, что упрощает задачу проведения эпидемиологических исследований на выявление ЙДЗ. Повышение концентрации ТТГ у новорожденных при неонатальном скрининге является одним из критериев (индикаторов) наличия дефицита йода.
      Пороговым уровнем ТТГ, определенным в цельной крови, для выявления эффекта дефицита йода считается 5 мЕд/л. В йод-дефицитных районах число новорожденных с уровнем ТТГ более 5 мЕд/л превышает 3% (см. таблицу 5).
      Определение концентраций тироксина и трийодтиронина и ТТГ у взрослых лиц для эпидемиологических целей не целесообразно.
      Недостаточное потребление йода приводит к пролиферации тиреоцитов и к повышению уровня тиреоглобулина в крови. Однако, определение тиреоглобулина с эпидемиологической целью малоэффективно поскольку требует забора крови и проведения лабораторных исследований, что приводит к удорожанию исследования.

Критерии частоты встречаемости
йоддефицитных заболеваний в популяции.

      В таблице 5 приведены эпидемиологические критерии оценки степени тяжести йоддефицитных заболеваний, основанные на совокупности клинических и биохимических показателей в обследуемой популяции.
      В свое время ВОЗ определила ряд параметров, по которым следует оценивать состояние ЙДЗ. Они включают: распространенность зоба в популяции, уровень экскреции йода с мочой, уровень ТТГ у новорожденных, уровень тиреоглобулина в крови. Определение только одного индикатора не позволяет достоверно оценить состояние ЙДЗ. Чтобы судить о тяжести ЙДЗ целесообразно оценивать как минимум два параметра с обязательным определением распространенности зоба (пальпация/У3И) и концентрации йода в моче.
      В районах, свободных от дефицита йода, частота зоба не должна превышать 5%, показатели экскреции йода с мочой должны быть выше 100 мкг/л и частота уровня ТТГ в крови более 5 мЕ/мл у новорожденных при проведении скрининга неонатального гипотиреоза не должна превышать 3%.
               ВОЗВРАТ В ОГЛАВЛЕНИЕ.