V. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

        УЗИ позволяет верифицировать достаточно субъективные данные пальпации, подтвердить или опровергнуть наличие у пациента узлового и\или диффузного зоба. Оптимальными для исследования ЩЖ служат датчики с частотой 7,5 Мгц и 10 Мгц. В настоящее время используется цветное доплеровское картирование, что позволяет визуализировать мелкие сосуды в щитовидной железе и дает информацию о направлении и средней скорости потока. Возможности метода зависят от опыта и квалификации специалиста, проводящего исследование. Показанием для проведения УЗИ является обнаружение узла в ЩЖ при пальпации.

Протокол УЗИ должен дать ответы на следующие вопросы:

Соответствует ли пальпируемому узлу органическое изменение в ткани Щ.Ж?
Имеется ли у пациента единичный (солитарный) узел или несколько узлов?
Каковы размеры и структура узла ?.
        Заключение УЗИ должно носить описательный характер и не содержать "клинического диагноза". Метод УЗИ имеет свои ограничения и с помощью его невозможно определить морфологические характеристики исследуемого образования ЩЖ. Однако, можно выявить косвенные признаки того или иного заболевания, которые помогут клиницисту проводить диагностический поиск более обоснованно [7]. Такие признаки суммированы в таблице 5.(Ультразвуковые признаки узловых образований ЩЖ.)  УЗИ регионарных лимфатических узлов является необходимым дополнением к УЗИ ЩЖ при подозрении на малигнизацию или при установленном диагнозе злокачественной опухоли ЩЖ.

ТОНКОИГОЛЬНАЯ ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ЩЖ

        Тонкоигольная пункционная биопсия ЩЖ является единственным дооперационным методом прямой оценки структурных изменений и установления цитологических параметров образований в щитовидной железе

Задачи метода:

подтверждение или опровержение диагноза опухоли ШЖ, в том числе и злокачественной;
выявление морфологических изменений в ткани узла.

        Метод тонкоигольной пункционной биопсии является обязательным компонентом верификации природы узловых образований щитовидной железы.
        Правомочен принцип: все новообразования ЩЖ, которые можно пропунктировать, должны быть подвергнуты этой процедуре. Положение больного при проведении пункционной биопсии показано на рисунке 5.
        Эффективность получения адекватного цитологического материала при тонкоигольной пункционной биопсии существенно повышается, если указанная диагностическая процедура проводится под контролем УЗИ, что позволяет выявить наиболее измененные участки щитовидной железы. А также выбрать оптимальное направление и глубину пункции [4].

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

        Цитологическая диагностика узловых образований в щитовидной железе базируется на совокупности определенных признаков, таких как количество полученного материала, его клеточного состава, морфологические особенности клеток и их структурных группировок, качество мазка и т.д.

Узловой зоб.

        Отличительной и основной особенностью истинного узлового зоба является наличие капсулы. Для узлового зоба характерны также различные изменения регрессивного характера, а именно: кровоизлияния, кистозная дегенерация узла, кальцинирование стромы или капсулы узла. При проведении пункционной биопсии при узловом зобе получают, как правило, коллоид и тиреоциты. Соотношение этих компонентов характеризует тип зоба; в том случае, если преобладает коллоид, то это колоидный зоб, а при наличии большого количества тиреоцитов — пролиферирующий коллоидньй зоб.

Аденомы.

        Источником аденом являются А- и В-клетки. Из С-клеток данные опухоли не формируются никогда. Наименее дифференцированными являются аденомы эмбрионального строения, а наиболее дифференцированными — аденомы фетального и папиллярного строения. Промежуточное положение занимают аденомы микрофолликулярного строения. Аденомы из А (фолликулярных) клеток имеют разнообразное строение, отражающее степень их дифференцировки [2, 20].
        Аденомы из В-клеток возникают как в нормальной щитовидной железе, так и на фоне разнообразной тиреоидной патологии или в сочетании с ней, особенно на фоне аутоиммунных заболеваний.

Аденокарциномы.

        Злокачественные новообразования ЩЖ представлены в основном раками разной степени дифференцировки из всех типов тиреоидных клеток - А, В и С. Наиболее часто встречаемыми являются раки из А-клеток папиллярного, фолликулярного и смешанного строения, а также фолликулярно-солидные раки. Раки как правило не имеют собственной капсулы. Раки из В-клеток по структуре мало отличаются от раков из А-клеток, вместе с тем цитологически они труднее диагностируются из-за отсутствия выраженных цитологических признаков, отличающих их от аденом из В-клеток [2, 9, II]. Окончательный диагноз устанавливается лишь при гистологическом исследовании удаленной опухоли.
        Таким образом, следует иметь в виду, что в некоторых случаях одних морфологических критериев, получаемых в ходе цитологического исследования, оказывается недостаточно для постановки диагноза на материале пункционных биопсий. До настоящего времени действительно утверждение об отсутствии какого-либо бесспорного признака малигнизации фолликулярного эпителия щитовидной железы. Каждый из них, взятый отдельно, в той или иной степени может быть представлен и в доброкачественных новообразованиях щитовидной железы. На результативность метода пункционной биопсии влияют следующие факторы:

квалификация врача, производящего пункцию;
• соблюдение правильной техники изготовления мазков;
• количество полученного материала;
• квалификация врача-цитолога.

        Однако, иногда даже при выполнении всех перечисленных условий, в случае подозрения на наличие злокачественной опухоли на основании анамнестических и клинических данных, следует независимо от результатов цитологического исследования и размеров узла, добиваться гистологического уточнения диагноза путем его профилактической резекции (клинический пример 1).

Клинический пример 1.

        Больная Ш. 48 лет, проживает в г. Ясногорск Тульской области. Была обследована специалистами ЭНЦ РАМН в ходе скринингового осмотра жителей Ясногорского района. Жалоб не предъявляла. Наследственность — не отягощена. Пальпация щитовидной железы: в правой доле щитовидной железы пальпируется узловое плотное, безболезненное образование, не спаянное с окружающими тканями. Лимфатические узлы шеи - не пальпируются.
        Ультразвуковое исследование щитовидной железы (рис. а): в правой доле щитовидной железы с переходом на левую долю — определяется узловое образование неоднородной структуры и эхогенности с участками кистозной дегенерации, размерами 1,5 х 0,8 см. В левой доле - образование 0.8см.           Гормональное исследование
        ТТГ=3,1мЕд/мл  (норма 0,3-4,0 мЕд/мл),
        св.Т4=12,5пг/мл (норма 11-25 пг(мл),
        св. Т3=4,0пг/мл (норма 2,5-5,8 пг/мл).
        Эутиреоз.
        Произведена тонкоигольная пункционная биопсия обеих долей щитовидной железы.
        Цитологическое исследование: новообразование правой доли щитовидной железы представляет собой С-клеточную аденокарциному.
        Пунктат из левой доли характерен для коллоидного диффузного в разной степени пролиферирующего зоба. Операция: больной была выполнена экстирпация щитовидной железы в хирургическом отделении ЭНЦ РАМН.
        Экспресс-гистология:   получена для исследования ткань новообразования щитовидной железы, которая представлена двумя опухолями - С-клеточной аденокарциномой и микрофокусом папиллярной аденокарциномы.
        Гистологическое исследование: помимо С-клеточной аденокарциномы и микрофокуса папиллярной аденокарциномы, обнаружен и микрофокус папиллярно-фолликулярной аденокарциномы в той же доле щитовидной железы (рис. б),  (рис в), (рис г). В послеоперационном периоде - состоит на учете в онкологическом диспансере. Получает супрессивную терапию гормонами щитовидной железы под контролем уровня ТТГ. Состояние — удовлетворительное.
При наличии двух и более клинических симптомов из нижеперечисленных, показано оперативное лечение независимо от результатов дальнейших лабораторно-инструментальных обследований, поскольку риск рака ЩЖ у таких больных очень высокий (рис. 6).

РАДИОИЗОТОПНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (СКАНИРОВАНИЕ)

        Сканирование щитовидной железы не является скрининг-тестом при узловых образованиях щитовидной железы и выполняется по определенным показаниям:
        1. состояние после операции на ЩЖ по поводу рака для суждения о радикальности операции (выявление количества и функции оставшейся после операции тиреоидной ткани);
        2. функционирующие метастазы дифференцированного рака ЩЖ (визуализация метастазов с помощью 131-йода возможна при отсутствии нормально функционирующей ШЖ, при наличии ее применяют 99тТс);
        3. "кольцевидный зоб", охватывающий трахею, загрудинный зоб;
        4. эктопическое расположение щитовидной железы.
        5. иногда, перед операцией по поводу рецидива узлового зоба (для выяснения топики тиреоидной ткани)
           Сканирование позволяет судить о расположении ЩЖ, форме, размерах, контурах:; распределение и интенсивность накопления радионуклида указывают на диффузное или очаговое поражение, функциональную активность узловых образований.
        Минимальный размер узлового образования, выявляемого на сканограмме, составляет 1 см [1,3]. Любые узловые образования ЩЖ, доброкачественные и злокачественные, чаще визуализируются как "холодные" очаги, не поглощающие радионуклид. Картина "холодного" узла встречается и при аутоиммунном тиреоидите. Часто "холодному" узлу соответствуют узловой коллоидный кистозный зоб, большинство аденом щитовидной железы. "Горячему" узлу чаще соответствуют узловой пролиферирующий коллоидный зоб с признаками повышения функциональной активности, токсическая аденома, аденомы из А-клеток фетального или папиллярного строоения. Злокачественные опухоли ЩЖ чаще не накапливают радионуклид, но дифференцированному раку папиллярному или фолликулярному (в отличие от недифференцированных форм) может соответствовать нормальное накопление радионуклида или "горячий" очаг. Исходя из вышеизложенного, следует помнить, что данный метод позволяет исключить с высокой долей вероятности рак щитовидной железы только в 10% всех узлов, которые в функциональном отношении являются активными ("горячими"). Что касается 90% остальных узлов ("теплых" и "холодных"), то с помощью метода изотопного сканирования невозможно сделать какого либо определенного заключения об их морфологических свойствах [14]. Частота встречаемости злокачественной опухоли в этих узлах достигает 5-8%. Примеры сканограмм щитовидной железы при различной тиреоидной патологии представлены на рисунке 7.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
С КОНТРАСТИРОВАНИЕМ ПИЩЕВОДА БАРИЕМ

        Данное исследование позволяет выявить наличие сужения или смещения трахеи и пищевода у больного узловым зобом, а также диагностировать загрудинный зоб. Показаниями к проведению рентгенологического исследования грудной клетки с контрастированием пищевода барием при узловом зобе являются:
        1. узловой зоб III-У степени;
        2. загрудинный узловой зоб.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ТТГ И ТИРОИДНЫХ ГОРМОНОВ

        Исследование уровня ТТГ и тироидных гормонов (свободный тироксин и трийодтиронин) показано всем больным узловым зобом, а особенно пациентам, у которых имеются клинические симптомы пониженной или повышенной функции ЩЖ, а также при проведении консервативного лечения узлового зоба препаратами тироидных гормонов в целях контроля адекватности терапии.
        Как было показано выше, в настоящее время целесообразнее проводить исследование именно свободных фракций тиреоидных гормонов в комплексе с определением уровня ТТГ. Нормальные показатели уровней тиреоидных гормонов и ТТГ суммированы в таблице 6.

Таблица 6

Нормальная концентрация тиреоидных гормонов и ТТГ

ТЗ = 1,2-2,8 нмоль/л
св.ТЗ = 2,5-5,8 пг/мл
Т4 = 64-146 нмоль/л
св.Т4 = 11-25 пг/мл,
ТТГ = 0,3-4,0 мЕд/мл.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ТИРОГЛОБУЛИНА В КРОВИ.

        Повышенное содержание тиреоглобулина в крови свойственно многим тиреоидным заболеваниям, его выявляют и в течение 2-3 недель после пункционной биопсии , а также в течение 1-2 месяцев после операции на щитовидной железе. Концентрация тиреоглобулина не является дифференциальным маркером доброкачественных или злокачественных опухолей. Диагностическое значение данного показателя очень важно после операции по поводу дифференцированного рака ЩЖ: при прогрессировании заболевания после нерадикальной операции, рецидиве и метастазировании содержание тиреоглобулина в крови повышается [11].

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ КАЛЬЦИТОНИНА В КРОВИ

        У больных, имеющих отягощенный семейный анамнез по медуллярному раку щитовидной железы (синдром множественной эндокринной неоплазии 2-го и 3-го типов), следует в обязательном порядке определять уровень кальцитонина в крови. Во всех других случаях определение кальцитонина не показано.
        Нормальное содержание кальцитонина в крови не превышает 10 пг/мл. Уровень данного маркера более 200 пг/мл, является важнейшим диагностическим критерием медуллярного рака щитовидной железы [11].

КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ
ТОМОГРАФИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

        КТ и МРТ являются высокоинформативными неинвазивными методами, при помощи которых визуализируется щитовидная железа. Однако, данные исследования выполняются в настоящее время достаточно редко из за высокой стоимости и малодоступности соответствующей аппаратуры. Наряду с оценкой локализации ЩЖ, ее контуров, формы, размеров, структуры, соотношения с прилежащими тканями, размеров и структуры регионарных лимфоузлов, КТ позволяет определить денситометрическую плотность образований в щитовидной железе. Некоторое снижение плотности определяется при узловом зобе (токсическом и эутиреоидном коллоидном), раке, хроническом аутоиммунном тиреоидите, резкое снижение плотности — при кистах ЩЖ. МРТ отличается от КТ отсутствием лучевой нагрузки и более контрастной визуализацией мягких тканей, в том числе рубцовой. Как КТ так и МРТ являются методами выбора в диагностике загрудинного зоба.

ИММУННОГИСТОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ТКАНИ ОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

        Проводятся в ткани опухолей щитовидной железы, получаемой в результате операции. Основная цель данного исследования - прогностическая. В ткани щитовидной железы определяют наличие таких веществ как р53 (генсупрессор роста опухоли), CD44, Met (протеогликаны, ответственные за метастазирование), РТС, ras-онкогенов (онкогены, регулирующие опухолевую прогрессию) и других. Наиболее важным в клинической практике является выявление иммуннореактивности р53, Met и РТС в ткани раков щитовидной железы. Наличие данных маркеров в ткани опухоли — это признак быстрого (в течение 2-5 месяцев) развития метастатической болезни у прооперированного пациента. Исследование является дорогостоящим и требует специального лабораторного оборудования. В настоящее время определение опухолевых маркеров в основном проводят в специализированных онкологических клиниках по определенным показаниям, а именно — при наличии у больного других прогностических признаков рецидива опухоли или развития метастатической болезни (низкодифференцированный рак щитовидной железы, возраст больного старше 55 лет, инвазия окружающих тканей опухолью и др.) [17, 18,19].

Возврат в оглавление