VIII. ЛЕЧЕНИЕ И МОНИТОРИНГ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
НОВООБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

        Больные с злокачественными новообразованиями ЩЖ должны получать лечение и наблюдаться в специализированных онкологических стационарах. Тактика ведения и лечения больных с раком щитовидной железы показана на рисунках 9 и 10:
      Рисунок 9.              

СТАДИИ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

        1. Опухоль не деформирует щитовидную железу, нет метастазов, нет инвазии в окружающие ткани
        2. Опухоль деформирует щитовидную железу, метастазов, инвазии нет.
        3. Опухоль прорастает в капсулу щитовидной железы, могут быть метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи.
        4. Опухоль прорастает в окружающие щитовидную железу ткани, есть метастазы, как в регионарные лимфатические узлы, так и в отдаленные.
        Через 3 недели после тиреоидэктомии, больным назначают L-тироксин в дозе от 2,2 мг/кг веса людям до 60 лет /150-200 мг/день/ или в дозе 1,5-1,8 мг/кг веса больным в возрасте старше 60 лет. Такие дозы тироксина называются супрессивными (клинический пример 7). Уровень ТТГ должен поддерживаться в пределах от 0,05 до 0,1 мЕд/л. Через 2-3 недели терапия L-тироксином прерывается и проводится сканирование всего тела с использованием I-131 /доза 5-10 мКю/. В том случае, если обнаруживается функционирующая тиреоидная ткань, назначают 50 мКю 1-131, а если функционирующие метастазы определяются и после этого, то дозу удваивают. Супрессивную терапию левотироксином возобновляют спустя 24 часа. Через неделю после назначения второй дозы 1-131, сканирование всего тела повторяют. На рисунке 11 показана сканограмма больного с метастазами рака щитовидной железы в кости. Если выявляются функционирующие метастазы, то дополнительно назначают 100 мКю 1-131, а затем возобновляют лечение L-тироксином.

Рис. 10.

ЛЕЧЕНИЕ ХОРОШО ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА ЩЖ

1 СТАДИЯ:
ОПУХОЛЬ < 1.5 см: Удаление доли ЩЖ, супрессивная терапия
ОПУХОЛЬ > 1,5 см: Тироидэктомия, супрессивная терапия, 131- I*

2 СТАДИЯ:
Тироидэктомия, супрессивная терапия, 131-

3 СТАДИЯ:
Тироидэктомия, супрессивная терапия, 131-1, химиотерапия

4 СТАДИЯ:

См. стадия № 3, химиотерапия **

*В возрасте >45, при инвазии в окружающие ткани
**часто не эффективно

        Больные повторно обследуются спустя 6 месяцев после операции, а затем каждые 6 месяцев в течение нескольких лет. В ходе этих обследований проводится пальпаторное исследование шеи, определяется уровень тиреоглобулина в сыворотке крови.
        При первичном осмотре спустя 6 месяцев после операции, тем больным, у которых ранее обнаруживались метастазы, вновь проводиться сканирование всего тела с радиоактивным йодом, как описано выше.
        Тем пациентам, у которых в ходе предыдущего сканирования не обнаруживалось метастазов, повторное сканирование проводиться только через год после операции, за исключением тех, у кого выявлен повышенный уровень тироглобулина.
        Больные, у которых в ходе повторного сканирования выявляются метастазы, подлежат второму курсу лечения, описанного выше, а за больными, не имеющими метастазов, проводится наблюдение в динамике с регулярными временными интервалами.
        Сканирование повторяют вновь всем больным независимо от уровня тироглобулина, через 3 года после операции.
        Рецидив заболевания наиболее вероятен в течение первых 5 лет после операции. Через 5 лет наблюдения, при удовлетворительных характеристиках, может быть снижена доза левотироксина, и уровень ТТГ допускается в пределах от 0,1 до 0,3 мЕд/л. У некоторых пациентов может выявляться повышенный уровень тиреоглобулина при отсутствии видимых функционирующих метастазов. Таким больным не проводят терапию 1-131, а выполняют рентгенологическое сканирование и сканирование костей, в целях выявления тиреоглобулинсекретирующих метастазов.
        Таким образом, лечение папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы включает в себя предельно тотальную тиреоидэктомию, длительную супрессивную терапию и радиоиодтерапию.
        10-летняя выживаемость больных папиллярным раком составляет от 80 до 95 %, больных фолликулярным раком от 80 до 85 %.
        Лечение анапластического рака в основном является паллиативным, большинство больных с таким диагнозом умирает через 6 месяцев от установления диагноза.

Клинический пример 7.

        Больная М., 67 лет. Обратилась в ЭНЦ РАМН с жалобами на дискомфорт в области шеи. Наследственность не отягощена. При осмотре: шея не изменена.
        Пальпация: определялось узловое образование в левой доле щитовидной железы, плотное, безболезненное.
        УЗИ щитовидной железы (рис.а): узловое образование левой доли щитовидной железы размерами 2,5х1,5см, без четкой капсулы, неоднородной структуры, пониженной эхогенности, с единичным кальцинатом
       Гормональное обследование:
       ТТГ=2.9м Ед/мл( норма 0.3-4,0 мЕд мл). св.Т4=17,Зпг/мл (норма 11-25пг/мл). св.ТЗ=3,0пг/мл (норма 2,5-5,8пг/мл) Эутиреоз.
       Произведена пункционная биопсия левой доли щитовидной железы.
       Цитологическое исследование: папиллярная аденокарцинома щитовидной железы.
       Операция: больной была выполнена предельно субтотальная резекция щитовидной железы.
       Гистологическое исследование: папиллярная аденокарцинома левой доли щитовидной железы (рис. б). Ткань опухоли подверглась иммуногисто-химическому исследованию: при помощи стандартной методики определялась иммунореактивность р53, в результате чего было получено региональное ядерное окрашивание, которое свидетельствует о позитивном результате и может свидетельствовать о быстром развитии метастатической болезни в послеоперационном периоде.
       Находилась на учете в онкологическом диспасере. Получала супрессивную терапию препаратами тиреоидных гормонов (L-тироксин 150 мкг в день) под контролем уровня ТТГ. От радиойодтерапии отказалась.
       Погибла от метастатической болезни через 5 лет после операции.

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БЕРЕМЕННЫХ

        При раке щитовидной железы вопрос планирования и сохранения беременности приобретает особое значение, так как подавляющее число больных с тиреоидными новообразованиями — это женщины в возрасте до 25 лет, и данный вопрос должен решаться индивидуально. Разрешить наступление и сохранение беременности можно у больных, радикально оперированным по поводу дифференцированных карцином щитовидной железы (прежде всего - папил-лярный рак) при длительности послеоперационного периода более года, при отсутствии рецидивов заболевания и не менее, чем год спустя после облучения йодом - 131 в дозах до 250 мКюри. При недифференцированных карциномах наступление беременности и ее пролонгирование абсолютно противопоказано.

МЕДУЛЛЯРНЫЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

        Одним из редко встречающихся типов эпителиальных опухолей является медуллярный рак щитовидной железы. На его долю приходится менее 10% всей опухолевой патологии щитовидной железы. Чаще всего медуллярный рак выявляется в пятой или шестой декаде жизни и представляет собой злокачественную опухоль из С-клеток. Существует два клинических типа этого рака: спорадическая форма, которая является наиболее частой, и семейная форма — этот рак как правило билатеральный, мультицентричный и входит в состав синдрома множественных эндокринных неоплазий 2 типа (МЭН 2А или 2Б), либо является семейным не МЭН медуллярным раком щитовидной железы таблица 10).

Таблица 10.

СИНДРОМ МНОЖЕСТВЕННОЙ ЭНДОКРИННОЙ НЕОПЛАЗИИ 
И СЕМЕЙНЫЙ (не МЭН) МЕДУЛЛЯРНЫЙ РАК ЩЖ

ОПУХОЛЬ МЭН2А МЭН2В СМР
Медуллярный рак
Феохромоцитома
Патология
Паращитовидных желез
Специфический фенотип
Билатеральный
+

Гиперплазия
-
Билатеральный
+

редко
+
Билатеральный
-

нет
-

        При проведении электронной микроскопии ткани медуллярного рака, в ней обнаруживают нейросекреторные гранулы, содержащие различные нейропептиды, включая кальцитонин, соматостатин и карциноэмбриональный антиген. Хорошо дифференцированные опухоли продуцируют больше кальцитонина, чем прочих нейропептидов. Концентрация кальцитонина в этом виде рака в 1000 раз выше, чем в нормальной ткани щитовидной железы. Характерным гистологическим признаком является накопление амилоида в строме опухоли. Методом выбора для лечения медуллярного рака является хирургический. Больным выполняется тотальная тиреоидэктомия с удалением всех шейных лимфатических узлов. Затем проводится лучевая терапия, а при необходимости и химиотерапия. Поскольку рост медуллярного рака опухоли не зависит от ТТГ, то проводят заместительную терапию гормонами щитовидной железы в дозировке, необходимой для достижения эутироидного состояния.
        При С-клеточном раке щитовидной железы уровень кальцитонина в крови служит чувствительным маркером опухолевого роста и течения послеоперационного периода. Для того, чтобы исключить сомнительные результаты при определении кальцитонина, проводят стимуляцию пентагастрином.
        Явный подъем уровня кальцитонина через несколько минут после инъекции 0,5 мкг пентагастрина на 1 кг веса, наблюдается только при наличии С-клеточного рака.
        Прогноз выживаемости - хуже для спорадического медуллярного рака и для рака, входящего в МЭН 2Б и во многом зависит от стадии опухоли и возраста пациента. Средний уровень выживаемости в течение 5 лет составляет при медуллярном раке 70%.

Возврат в оглавление